וועדות רפואיות בביטוח לאומי

"כל כך כואב לי הגב. איך הביטוח הלאומי קבע שאין לי נכות?".

"אפילו בדיקת השמיעה גילתה שיש לי ירידה בשמיעה אבל הביטוח הלאומי קבע שאין לי נכות.".

אנו נתקלים בטענות אלו חדשות לבקרים בשיחות עם אנשים שעמדו בפני וועדות רפואיות של ביטוח לאומי.

למה זה קורה?

איך זה שכל כך הרבה אנשים הופכים למתוסכלים במגע שלהם עם הביטוח הלאומי?

נעשה קצת סדר:

מי ממנה את הרופאים של הביטוח הלאומי?

בוועדות רפואיות ראשונות של הביטוח הלאומי – ענף נכות הכללית יושב רופא שהוא עובד של המוסד לביטוח לאומי או שהביטוח הלאומי מינה והסמיך אותו לצורך זה.

לעומת זאת, בוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי – ענף נפגעי עבודה, יושבים רופאים שממנה שר הרווחה.

כך או כך, פקידי הביטוח הלאומי הם אלו שמשבצים את הרופאים לוועדות ובכל מקרה הביטוח הלאומי משלם את שכרם.

אין ספק שמדובר בסיטואציה שמעוררת אי נוחות וחשש לניגוד עניינים.

גם בג"צ נדרש לסוגיה זו, אך קבע כי למרות שיש טעם לפגם בהסדר הנהוג עם הרופאים בביטוח לאומי ולמרות שמומלץ לשנות את השיטה (וכבר הוצעו שיטות חלופיות ע"י וועדות שונות שהוקמו לבחינת עניין זה), אין לקבוע כי חברי וועדות רפואיות של הביטוח הלאומי לוקים בחוסר אובייקטיביות ואין מנוס אלא להמשיך לנהוג בשיטה הנוהגת עד לשינויה.

איך נקבעות הנכויות בביטוח הלאומי?

הנכויות בביטוח הלאומי, גם בנכות כללית וגם בנכות מעבודה, נקבעות עפ"י תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה).

מדובר בכ- 100 סעיפי ליקוי הטומנים בחובם מאות נוספות של תתי סעיפים. הסעיפים ותתי הסעיפים מהווים מעין טבלה ש"מצמידה" נכות לכל פגם רפואי (לדוגמא: כריתת טחול = 10% נכות).

לפעמים ניואנסים קטנים ואפילו מזעריים בין פגיעה כזו או אחרת, עשויים להיות ההבדל בין קיומה של נכות או אי קיומה של נכות. כך לדוגמא, פציעה בכתף שגורמת למגבלת תנועה עד גובה השכם – מזכה בנכות. לעומת זאת, אם הפציעה בכתף גורמת למגבלת תנועה אך ניתן להרים את היד עד מעל השכם – אין נכות.

כך גם לגבי גובה הנכות – ניואנסים קטנים עשויים להיות הבדל בין נכות נמוכה לנכות גבוהה יותר.

במקרים שבהם קיים פגם רפואי שאין לו התייחסות בתקנות, יכולים רופאי הוועדות הרפואיות לפנות למעין "סעיפי סל" ולקבוע נכות בהתאם.

המגוון העצום של סעיפי הליקוי והניואנסים הקטנים הקיימים לפעמים בין סעיפי ליקוי כאלה ואחרים, הם אלו שגורמים לאדם מן הישוב "ללכת לאיבוד" במערכת הגדולה הזו של הוועדות הרפואיות, לא להבין ולפעמים אף לעשות טעויות קשות לפני הבדיקה הרפואית ובמהלכה. טעויות אלו הן המקור לפגיעה הבסיסית בזכויותיהם של האזרחים ובהפסד של כספים המגיעים להם.

איך ניתן להתמודד עם הקשיים בוועדות הרפואיות?

אזרחים רבים אשר פונים לביטוח הלאומי, חושבים שצריך "רק" למלא טפסים והשאר יקרה מעצמו.

ובכן – זה לא ממש מדויק.

לאחר מילוי הטפסים ושליחתם, המנגנון העצום של הביטוח הלאומי מתעורר ומערכת משומנת של בירוקרטיה מתחילה לפעול, אך מדובר בפעולה בירוקרטית בלבד. רוצה לומר – הביטוח הלאומי אמנם דואג לזמן את האזרח לוועדה ודואג לשיבוץ הרופאים, אך הביטוח הלאומי אינו דואג (ואינו יכול לדאוג) לכך שהאזרח יקבל באמת את מה שמגיע לו.

למה הדבר משול? ניקח לדוגמא חייל משוחרר המבקש להשלים ולשפר בגרויות לאחר שחרורו מצה"ל. הוא פונה בבקשה מתאימה למשרד החינוך. משרד החינוך דואג להכין את הבחינה, לזמן את החייל המשוחרר להיבחן ולהעסיק משגיחים, אך משרד החינוך אינו דואג להכין החייל המשוחרר לבחינה. אם החייל המשוחרר לא דאג להיות מוכן לבחינה, הוא ייכשל בה.

כמו שהאחריות להתכונן לבחינת הבגרות חלה על החייל המשוחרר, כך האחריות "להתכונן" לוועדות רפואיות חלה על הנבדק – הוא יכול לעשות זאת לבדו או להיעזר בבעלי מקצוע שמבינים גם את הבירוקרטיה וגם את המהות (עורכי דין המתמחים בנושא ו/או גורמים אחרים).

בהקשר זה אציין כי ההסברים וההכוונות שנותנים פקידי ונציגי הביטוח הלאומי לאזרחים, הינם בירוקרטים ולא מהותיים.

ואיך משפיעה קביעת הנכות על זכויות האזרח?  על כך אפרט במאמרים הבאים

עו"ד דני כהן, מומחה לדיני נזיקין, תאונות ותביעות נגד חברות הביטוח והביטוח הלאומי
משרד עו"ד דני כהן ושות'

האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי ו/או לכל ייעוץ מסוג שהוא, וכן אינו מהווה טיפול משפטי ו/או תחליף לטיפול משפטי מקצועי או אחר. החתום מעלה לא יישא באחריות כלשהי, עקיפה או ישירה, לכל נזק שייגרם כתוצאה מהשימוש באמור לעיל. בכל מקרה, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי פרטני.

המידע באתר זה אינו מהווה יעוץ משפטי מכל סוג שהוא או תחליף לייעוץ ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים כאלה או אחרים או להימנעות מהם.נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת. על הקורא לפנות ולהתייעץ עם עו"ד בטרם נקיטת כל פעולה כזו או אחרת (משפטית או שלא משפטית). כל המסתמך על האמור באתר זה בכל דרך שהיא עושה זאת על אחריותו בלבד והאחריות לכל תוצאה, ישירה או עקיפה, בשל הסתמכות על האמור, תחול על המשתמש בלבד.